>Ce secteur est considéré comme le “parent pauvre” de la médecine française… avec deux millions de patients soignés chaque année, mais 60% de lits en moins sur quarante ans. La psychiatrie n’est toujours pas sortie de la crise?
FB: La forte augmentation des besoins et la stagnation de l’offre maintiennent le système sous tension. Cependant, un engagement inédit du Gouvernement, avec la mise au point d’une feuille de route transversale – depuis la prévention en santé mentale jusqu’au retour à l’insertion dans la société -, accompagnée d’investissements exceptionnels en 2018, 2019, 2020, ainsi que des réformes structurelles majeures (du mode de financement de la psychiatrie, des autorisations et des organisations territoriales, au travers des Projets Territoriaux de Santé Mentale- PTSM) visent à améliorer la situation. Cet engagement a été réaffirmé encore récemment par Mr Olivier Veran devant l’Assemblée Nationale. Bien entendu, les effets de ces réformes ne seront pas immédiats. Mais la mobilisation des différents acteurs est forte. Il y a une forte volonté partagée de changement, un vrai dynamisme et un vrai esprit d’innovation. Nous l’avons encore constaté pendant l’épidémie du SARS-CoV2. S’agissant de la réduction des lits, on ne mesure pas la qualité de l’offre de soins au nombre de lits, mais plutôt aux dispositifs contenants qui permettent d’éviter des hospitalisations. L’ambulatoire, et en particulier les dispositifs ambulatoires intensifs et captifs, doivent faire l’objet d’investissements importants à ce titre. Si la fermeture des lits n’est pas un objectif en soi, il y a encore, il est vrai, des territoires ou des secteurs qui manquent de lits (par exemple en pédopsychiatrie), et dans ce cas, nous soutenons l’ouverture de lits.
>Vous êtes en charge du déploiement de la feuille de route santé mentale et psychiatrie. Il va vous falloir un bon GPS pour arriver à bon port ? Plus sérieusement, quelle est votre mission ?
FB : L’importance stratégique de ces réformes a justifié la nomination d’un Délégué dédié auprès du Ministre de solidarités et de la santé, pour accompagner le déploiement de cette feuille de route. Le rôle du Délégué, appuyé par son équipe et en lien avec le Comité de Pilotage de la psychiatrie – qui représente les différents acteurs de la psychiatrie -, est de donner toute sa visibilité légitime à la politique de santé mentale et de psychiatrie, d’impulser et de coordonner les actions des Directions compétentes du ministère, ainsi que celles des Agences Régionales de Santé chargées du déploiement territorial des réformes. Par ailleurs, la Délégation se mobilise fortement, en première ligne, sur certains chantiers : l’intégration des psychologues dans les parcours de soins ; la promotion de la pair-aidance ; l’organisation envisagée l’an prochain d’un sommet mondial sur les Droits en santé mentale… Un de nos grands défis, est de favoriser le plus possible les articulations indispensables entre les secteur sanitaire, social et médico-social.
>Le problème, c’est aussi l’organisation des soins. Quels sont vos axes de travail pour développer une offre de soins diversifiée et adaptée à la situation de chaque patient ?
FB : L’évaluation et la synthèse des besoins non couverts doivent être faites au niveau de chaque territoire. Cette démarche fait partie intégrante de la démarche des Projets Territoriaux de Santé Mentale (PTSM) initiée en 2018 et qui doit aboutir à la fin de cette année. Les PTSM visent à mettre en place des parcours personnalisés de prise en charge qui mobilisent l’ensemble des acteurs (sanitaires, médico-sociaux, sociaux, l’enseignement, la justice, la protection de l’enfance…) d’un territoire (le plus souvent, le département), partant du principe que les besoins des personnes avec pathologie psychiatrique et/ou handicap psychique sont multiples. Nous ferons le bilan des PTSM à la rentrée, mais je note, et ai pu constater personnellement à l’occasion de mon tour de France des régions, qu’une forte mobilisation et beaucoup de créativité sont nées de cette démarche. Il me semble que cette dynamique de coopération entre acteurs est de nature à améliorer la couverture des besoins.
>Face aux besoins qui augmentent, les centres médico-psychologiques pour des consultations sont saturés. Du coup, il faut attendre en moyenne entre trois et huit mois prendre un rendez-vous. Dans un tel contexte, comment mieux prendre en charge les personnes atteintes de troubles psychiatriques ?
FB : Un rapport de l’IGAS attendu très prochainement, doit nous apporter tous les éclairages utiles sur le rôle des CMP, leur positionnement dans les parcours, les évolutions souhaitables et leur articulation avec des dispositifs de première ligne qui doivent être renforcés, l’ensemble visant à améliorer l’accès aux soins. Nous tirerons toutes les conclusions requises de ce rapport. Mais déjà, la promotion de dispositifs qui favorisent cet accès et évitent les hospitalisations, constitue une priorité des PTSM et de deux appels à projets nationaux engagés l’an passé et reconduits cette année, le second d’entre eux étant même amplifié : l’AAP pédopsychiatrie et l’AAP «Fonds d’Innovation Organisationnel en Psychiatrie», tous deux dotés de 20M€. Par ailleurs, nous travaillons à un meilleur positionnement des professionnels, notamment des psychologues, dans le parcours de soins, à partir d’expérimentations en cours pilotées par la CNAM, qui permettent un renforcement des premières lignes, en appui aux médecins généralistes.
>Vous avez déclaré : «L’urgence, c’est l’accès aux soins. La deuxième urgence, c’est l’amélioration des parcours des malades qui, aujourd’hui, restent trop hachés.» N’est ce pas mission impossible faute des financements nécessaires ?
FB : Rappelons d’abord que les financements consacrés à la santé mentale sont loin d’être négligeables : c’est le premier poste des dépenses de santé, devant les cancers et les maladies cardiovasculaires. C’est un coût direct en soins d’environ 20 Md€ par an pour l’assurance maladie, et même d’au moins 30 Md€ pour les finances publiques si on ajoute les coûts indirects liés aux indemnités journalières ou aux aides sociales. Mais ces moyens sont inégalement répartis entre les services et les territoires. Comme indiqué plus haut, c’est toute l’ambition des PTSM que d’assurer une meilleure fluidité des parcours, grâce à une meilleure coordination des acteurs, laquelle doit aussi mettre en place les outils visant à lutter contre les ruptures de parcours. Cette logique fait d’ores et déjà l’objet d’investissements, notamment à travers les AAP précités. Ce mouvement va se poursuivre, via la réforme du mode de financement de la psychiatrie qui sera effective début 2021.
>80 % des troubles psy se déclarent entre 15 et 20 ans. D’où une attention particulière et un diagnostic et une véritable prévention pour éviter un parcours du combattant.
FB : C’est effectivement un sujet très important qui doit guider notre action et nos organisations. En effet les principales pathologies psychiatriques commencent entre 15 et 25 ans, dans une période très critique du développement académique, professionnel, affectif, social… des sujets. L’impact des troubles risque donc d’être rapidement majeur sur leur trajectoire de vie. Cela nécessite des programmes de soins précoces et intensifs pour en limiter au maximum l’impact, mais aussi une gestion très fluide des transitions entre adolescence et âge adultes qui doit pouvoir dépasser les barrières administratives des âges de prises en charge par les établissements.
>Une cellule de crise Covid 19 a été mise sur pied pendant la crise sanitaire, notamment par votre délégation ministérielle Quels enseignements en tirez-vous ?
FB : Nous avons mis en place cette cellule de crise, coordonnée par la DGOS, appuyée par la délégation et qui réunit les fédérations hospitalières, les représentants des usagers, l’ADESM, le COPIL de la psychiatrie, les conférences des Présidents des Commissions Médicales d’Etablissements (CME)…en réponse à de fortes craintes initiales. Elles étaient motivées par un secteur en forte tension avant la crise, qui avait peu ou pas d’expérience dans la gestion de crises épidémiques infectieuses, qui craignait une infection massive d’un public cumulant souvent les pathologies psychiques avec des comorbidités, qui redoutait une sélection négative des malades mentaux, leur non accès aux plateaux de soins critiques, leur «abandon», un détournement des mesures de placement, une explosion des soins sans consentement…, un secteur qui s’inquiétait du sort des personnes placées sous-main de Justice (PPMJ) et des publics vulnérables (ASE, migrants, grands précaires, sujets âgés, comorbidités surpoids-diabète-Sd métabolique, enfants adolescents)… et de surcroît, un secteur qui pouvait être exposé à des arrêts de travail des soignants, La cellule de crise, mise en place le 16 mars, a permis de suivre au fil de l’eau les remontées du terrain et de diffuser des recommandations. Nous avons ainsi constaté une mobilisation très rapide du secteur. Les priorités ont été identifiées dès le 10 mars (publics vulnérables, priorité à l’ambulatoire, réorganisation des unités d’hospitalisation avec chambres seules et création d’unités Covid-Psy, articulation fonctionnelle avec les secteurs MCO, apprentissage des gestes «barrière») ; les premières recommandations générales ont été adressées aux ARS et aux acteurs le 22 mars. Elles ont été rapidement complétées par des recommandations spécifiques pour la réorganisation des activités ambulatoires et pour les soins en prison. Les réunions de la cellule de crise étaient bihebdomadaires puis hebdomadaires, complétées par des réunions hebdomadaires de la Délégation avec les référents «santé mentale » des ARS. Le Ministre lui-même, Olivier VERAN a échangé avec les représentants des acteurs le 7avril. Enfin, la cellule de crise a contribué à la préparation de la sortie du confinement et de la reprise des activités. On retiendra tout d’abord de cette mobilisation collective, que ce secteur a été relativement préservé de la contamination par le Covid-19, avec très peu de clusters d’infection dans les hôpitaux psychiatriques ; qu’il n’y a pas eu de signalements significatifs concernant les drames qui justifiaient les craintes initiales précitées ; que, malgré son ressenti, ce secteur n’a pas été traité de façon plus défavorable pour les dotations de masques, que les autre secteurs qui n’étaient pas en première ligne du traitement des patients Covid (infectiologie et réanimation). Surtout, on soulignera une fois encore, la forte mobilisation des acteurs qui s’est traduite par la réorganisation des unités (86 unités Covid-Psy et réorganisation des activités ambulatoires), avec un bilan, au total, contrasté. Si des CMP ont fermé, en plus des Hospitalisations de Jour, dont la fermeture était préconisée, de très nombreuses innovations ont été mises en place en un temps record : développement massif des suivis dématérialisés (visio/Téléconsultations), ambulatoire intensif de post-hospitalisation, équipes mobiles, suivi proactif des files actives, plateformes d’écoute et d’orientation (plus de 80), implication des aidants, lieu de répit, coopération public-privé … In fine, seuls 10% de patients semblent avoir été momentanément perdus de vue. Après un relatif calme des activités d’urgences psychiatriques, des signaux apparaissent, attestant d’une reprise d’activité avec une probable forte augmentation des besoins, mais de façon encore hétérogène selon les territoires et les établissements. Ces signaux concernent : les publics vulnérables en décompensation, suite aux renoncements aux soins psychiatriques et aux soins somatiques ; les publics précaires souffrant d’addictions, en particulier les toxicomanes (overdoses/sevrages, interruption de suivi), baisse d’activité des banques alimentaires ; mais aussi la population générale confinée (anxiété, dépression, addictions, suicide, violences intrafamiliales, forte augmentation des facteurs psycho-sociaux…) : enfin, les soignants eux-mêmes, soumis ces derniers mois à l’épuisement professionnel et émotionnel.
>Le Psychodon, c’est la grande soirée festive et caritative pour lutter contre les maladies psychiques qui a lieu pour la troisième année consécutive. C’est urgent d’y être ?
FB : Absolument. Il s’agit d’un rendez-vous important qui regroupe les personnes concernées, les représentants de la société civile, les professionnels pour faire reconnaître les nombreux enjeux autours de la santé, la priorité de santé publique, changer le regard sur ces troubles, qui sont des maladies comme les autres et faire reconnaître que tout le monde est concerné !